협력의료기관 진료의뢰서

수진자 인적사항

성    명

주민등록번호

주    소

전화번호

휴대폰번호

상 병 명

수진자 상태 및

진료소견

※ 의료급여(의료보호)대상자는 1차 진료기관에서 발급된 진료의뢰서를 지참하셔야 의료급여가 적용됩니다.

에스엠지 연세병원

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희망센터 / 진료과

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□ 외래  □ 입원  □ 응급실

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년          월         일

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【 환자정보 공개 동의서 】

본인은 상기 진료의뢰서를 작성한 의사에 한하여 에스엠지 연세병원에서 시행한 진료정보를 인터넷, 우편, 팩스, 이메일 등의 방법을 통해 열람 및 회신하는 것에 동의합니다.

※ 정보공개범위 : 수진이력, 검사결과, 투약처방내역, 진료회신서

20       년          월            일

생년월일 :	작성자 :	(서 명)	환자와의 관계 :

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전화예약시간	09:00 ~ 17:30(월~금), 09:00 ~ 12:30(토)
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