안녕하십니까

에스엠지 연세병원 진료협력파트입니다.

협력병원 체결을 원하시는 경우 협력병원 신청서를 작성하시어 아래 서류와 함께 보내주시면 감사하겠습니다.

※ 협력병원 신청 서류 항목

의료기관 개설 신고필증 사본 1부

협력 병·의원 신청서 1부

※ 서류발송 방법

우편 : (51740) 경남 창원시 마산합포구 3·15대로 76
에스엠지 연세병원 원무팀 진료협력파트

이메일 : refer@smgysh.co.kr

문의전화 : ☎ 055-240-7584

Fax : 055-240-7585

※ 진행절차

서류접수 → 내부심의 → 협약서 협의 → 협약서 송부 → 협력병원 체결

※ 협력의료기관 서비스

의뢰환자 당일 우선 접수 및 예약(진료협력파트로 전화)

원내 2시간 무료주차 가능(진료협력파트 방문)

에스엠지 연세병원 ‘건강 FOCUS' 병원 소식지 발송

협력 병‧의원 신청서

◎ 협력의료기관 개요

의료기관명			대표자
의료기관개설일	년 월 일		요양기관기호
병원구분	□종합병원 □병원 □요양병원 □의원 □한의원 □기타( )
주소
연락처	대표전화		팩스
	이메일		홈페이지

◎ 협력의료기관 현황

구 분		현 황
진료환경	진료과목
	응급진료여부
	전문특화분야
주요시설 및 운영현황	허가 병상 수			가동병상 수 총합
	일반병실 수			상급병실 수
	중환자실	□ 유 □ 무		호스피스 병실		□ 유 □ 무
	간병서비스	□ 개인간병 □ 단체간병 □ 개인/단체 □ 간호간병통합서비스
	직원현황	의사	명	병리사	명	사무직	명
		간호사	명	방사선사	명	기타	명
	인공호흡기	□ 유 □ 무		수술실		□ 유 □ 무
	혈액투석실	□ 유 □ 무		완화의료		□ 유 □ 무
	CT	□ 유 □ 무		MRI		□ 유 □ 무
	X-Ray	□ 유 □ 무		응급실		□ 유 □ 무
	물리치료실	□ 인지 □ 작업 □ 운동 □ 언어 □ 연하
	기타

◎ 협력 및 전원담당자

성명		전화		팩스
부서 / 직책		이메일

20      년      월      일

신청자(대표자)                  (서 명)